Tratamiento antibiótico de la legionelosis en el adulto
La AFSSAPS (Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de los Productos para la Salud) actualizó en junio de 2011 un enfoque sobre el tratamiento antibiótico de la enfermedad de la legionelosis en el adulto.
Se dirige a los profesionales de la salud que deben diagnosticar esta enfermedad infecciosa bacteriana. La AFSSAPS proporciona nuevas informaciones que conciernen al diagnóstico y a la estrategia terapéutica que hay que poner en ejecución para tratar esta patología y las formas potencialmente graves.
- Introducción
- Epidemiología
- Modalidades de transmisión
- Factores que propician el riesgo y poblaciones en riesgos
- Diagnóstico de la enfermedad de la legionelosis
- Tratamiento antibiótico curativo
- Uso racional de los antibióticos y de sus asociaciones
- Estrategia terapéutica (en caso de enfermedad de legionelosis confirmada)
- Duración del tratamiento
Introducción
AFSSAPS precisa que este nuevo enfoque sobre el tratamiento antibiótico de la enfermedad de la legionelosis en el adulto (la última que data de 2002) es motivada por varios factores:
- Actualizar las recomendaciones sobre la antibioterapia por vía general en las infecciones respiratorias del adulto.
- Mejorar el diagnóstico biológico de la enfermedad de la legionelosis y los datos conocidos sobre la actividad de los antibióticos.
- Emergencia de resistencia a los antibióticos que conduce a una política de restricción de las quinolonas.
Epidemiología
El principal agente de la enfermedad de la legionelosis es la Legionella pneumophila. Más del 90 % de los casos son relacionados al serogrupo 1.
Modalidades de transmisión
La AFSSAPS recuerda que la Legionella es la bacteria responsable de la enfermedad de la legionelosis en la mayoría de casos.
- Está presente en el medio natural (agua, tierra) y artificial (sistemas de agua caliente, equipos aerorefrigerantes, sistemas de tratamiento de aire).
- Puede proliferar en los sitios hídricos, particularmente entre 25 °C y 42 °C.
El contagio:
- Se hace por vía respiratoria (inhalación de aerosol de agua contaminada, instilación directa al nivel de los bronquios).
- La contaminación por ingesta de agua no ha sido demostrada.
Factores que propician el riesgo y poblaciones en riesgos
- Edad avanzada.
- Tabaquismo.
- Diabetes.
- Enfermedad broncopulmonar crónica.
- Neoplasia.
- Insuficiencia renal severa.
- Déficit inmunitario (tratamientos inmunosupresores a largo plazo, anti-TNF alfa).
- Corticoterapia (terapia con corticoesteroides).
Diagnóstico de la enfermedad de la legionelosis
- La AFSSAPS precisa que el diagnóstico biológico se basa en la búsqueda en las orinas del antígeno de la Legionella pneumophila de serogrupo 1 (Lp1).
- La búsqueda de una antigenuria es el método de elección en primera intención.
- La prueba se vuelve positiva en las primeras 24 a 48 horas después de la exposición.
- Es suficiente para para efectuar el diagnóstico.
- La positividad de la prueba puede persistir en promedio 2 meses después de la exposición y no es modificado por los tratamientos antibióticos.
- Además, la AFSSAPS recuerda que sólo el cultivo de Legionella a partir de muestras respiratorias (incluido expectoraciones) o hemocultivos permite la identificación de la cepa, el diagnóstico y la prueba epidemiológica.
- El cultivo de la Legionella es realizada en formas ambulatorias.
- Es fuertemente recomendada en caso de hospitalización o en caso de una fuerte sospecha de la enfermedad de la legionelosis (ya sea la antigenuria positiva o negativa).
- Otras técnicas de diagnóstico (serológicas, amplificación génica PCR-SBT) pueden ser utilizadas, particularmente para el diagnóstico de los casos con Legionella pneumophila de otros serogrupos o en Legionella no pneumophila (excepto SBT).
Tratamiento antibiótico curativo
La AFSSAPS recuerda que la "Legionella es tratada por la estrategia terapéutica antibiótica recomendada en las neumonías de los pacientes en riesgo o las formas graves de neumonía".
En caso de enfermedad de legionelosis confirmada, el tratamiento requiere:
- Macrólidos.
- A veces a otras familias de antibióticos como las fluoroquinolonas o la rifampicina (únicamente en asociación para esta última).
La AFSSAPS indica que si un betalactámico inicialmente ha sido prescrito, debe ser interrumpido porque es ineficaz contra la Legionella pneumophila.
Uso racional de los antibióticos y de sus asociaciones
Macrólidos
Los macrólidos, las moléculas con propiedades antibióticas, constituyen el tratamiento de referencia histórica de la enfermedad de la legionelosis.
Precauciones e indicaciones de la AFFSAPS:
- La utilización de la eritromicina (por vía inyectable) necesita grandes volúmenes de perfusión. Su perfil de seguridad de empleo tiene que tener en cuenta la intolerancia digestiva, interacciones medicamentosas, etc.
- La claritromicina, la roxitromicina y la josamicina son más eficaces in vitro frente a la Legionella que la eritromicina. La roxitromicina y la josamicina disponen exclusivamente de formas farmacéuticas destinadas a la vía oral.
- La espiramicina (forma oral y vía intravenosa) tiene una menor actividad in vitro sobre la Legionella que la eritromicina, sin diferencia de eficacia clínica observada durante tratamientos de la enfermedades de la legionelosis. Tiene menos interacciones medicamentosas que los otros macrólidos.
- La azitromicina es la molécula más activa de la familia de los macrólidos sobre las infecciones debidas a la Legionella.
Fluoroquinolonas
La AFSSAPS indica que la eficacia de las fluoroquinolonas (vía intravenosas y oral) fue demostrada mediante ensayos clínicos que han incluido formas severas.
- Entre fluoroquinolonas, el levofloxacino y la ofloxacina se benefician de la experiencia clínica más amplia en el tratamiento de enfermedades de la legionelosis.
- Pero su utilización debe ser limitada a causa de la progresión de las resistencias a las quinolonas, y el perfil de seguridad de empleo de estos antibióticos, que hay que tener en cuenta.
Rifampicina
La rifampicina no es recomendada en monoterapia y se tiene que utilizar sólo en asociación con un macrólido o una fluoroquinolona.
Asociaciones de antibióticos
La biterapia es usada en el tratamiento de las formas graves de la enfermedad legionelosis o de personas sin respuesta inmunitaria, pero sin prueba de superioridad con relación a una monoterapia.
Estrategia terapéutica (en caso de enfermedad de legionelosis confirmada)
La elección terapéutica de un antibiótico depende de la gravedad de la enfermedad de la legionelosis y del terreno subyacente.
Formas no graves
En el paciente ambulatorio u hospitalizado en medicina o en urgencias:
- Monoterapia por macrólidos (azitromicina de preferencia).
Formes graves
En el paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos o en reanimación o el paciente sin respuesta inmunitaria:
- Monoterapia por fluoroquinolona (por orden de preferencia: levofloxacino, ofloxacina, ciprofloxacina).
- Asociación de dos antibióticos en el seno de las tres familias siguientes: macrólidos IV (espiramicina en lugar de eritromicina), fluoroquinolona (por orden de preferencia: levofloxacino, ofloxacina, ciprofloxacina), rifampicina (las asociaciones con rifampicina no se tienen que privilegiar).
Duración del tratamiento
La duración del tratamiento es de 8 a 14 días para las formas no graves (5 días para la azitromicina), alargada a 21 días en las formas graves o en pacientes sin respuesta inmunitaria (10 días para la azitromicina).
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